Attenzione a “conciliare” dieta e consumo di integratori alimentari con la terapia anticoagulante orale!

MT_42_warfarin_2La possibilità di interazione tra farmaci, farmaci e alimenti e/o integratori e/o medicinali di origine vegetale, specie nella popolazione anziana o nei pazienti affetti da patologie croniche, tenendo conto anche della complessità dei percorsi terapeutici di alcuni pazienti, dei ricoveri o degli accessi per emergenza alle strutture ospedaliere e delle possibilità di automedicazione, è un problema di vaste dimensioni.

In tal senso, particolare attenzione va rivolta ai farmaci impiegati nella terapia anticoagulante orale (TAO), in costante aumento nel corso degli ultimi anni, prescritta per la prevenzione di eventi tromboembolici in pazienti con fibrillazione atriale cronica, protesi cardiache valvolari, tromboembolismo venoso e arteriopatia coronaria. Farmaci quali il warfarin (o Coumadin®) e l’acenocumarolo (o Sintrom®) possono interagire con altri farmaci, cibi o erbe medicinali provocando eventi avversi anche molto gravi, come le emorragie cerebrali, che in alcuni casi documentati hanno provocato la morte del paziente.

Per classificare il tipo di interazione si utilizzano criteri di causalità e di severità dell’interazione.

Severità

Il tipo di interazione è stato in primo luogo classificato in effetto di potenziamento o di inibizione dell’attività anticoagulante. Successivamente le interazioni sono state classificate in base alla gravità delle possibili conseguenze in: maggiori, moderate, minori, senza effetto clinicamente rilevante.

Causalità

Per stabilire i criteri di causalità è prevista una serie di domande, riportate di seguito.

  1. Esiste una relazione temporale che consente di stabilire un grado di plausibilità nell’interazione farmacologica?
  2. Gli esami di laboratorio supportano l’ipotesi di un’interazione?
  3. Sono state accuratamente considerate tutte le altre cause (es. disfunzioni epatiche ed ipertiroidismo) che possono influenzare il metabolismo del warfarin?
  4. Il paziente ha avuto effetti simili in seguito ad una precedente esposizione con il farmaco interagente?
  5. Esistono evidenze di una relazione dose-risposta?
  6. Dopo interruzione del farmaco interagente si è verificato l’evento nel caso in cui il paziente abbia assunto nuovamente il fattore di interazione (rechallenge)?
  7. Le conclusioni degli autori che riportano l’evidenza di interazione sono supportate da evidenze obiettive?

Da queste sette domande si ricavano quattro livelli di causalità:

  • Altamente probabile (A,B,C, e almeno un criterio 1 da D a G);
  • Probabile (A,B e almeno un criterio 1 da C a G);
  • Possibile (A e almeno un criterio 1 da B a G);
  • Altamente improbabile (A da solo).

Tra le interazioni farmaco-cibo/erbe medicinali, si riscontrano, per quanto riguarda l’effetto di potenziamento (rischio di sanguinamento), boldo – fieno greco, mango, olio di pesce, con un livello di causalità altamente probabile; Lycium barbarum L., salvia miltiorrhiza (responsabile di interazioni di livello maggiore) e succo di pompelmo, con un livello di causalità probabile. Per quanto riguarda, invece, l’effetto d01-food-drug-interactions-blood-thinners-lettuce-sli inibizione (rischio di trombosi), troviamo con un livello di causalità altamente probabile, sebbene con interazioni di livello minore, avocado e cibi contenenti elevati quantitativi di vitamina K. Tra di essi ricordiamo: fegato (bovino o suino), tè verde, broccoli, ceci, cavolo verde, cime di rapa, cavoletti di Bruxelles, prezzemolo, spinaci. Per ciò che concerne interazioni con un livello di causalità probabile, sono da menzionare ginseng (responsabile di interazioni di livello maggiore) e latte di soja.

Vi è poi un’altra vitamina a cui prestare attenzione, ovvero la vitamina E (alfa tocoferolo), che determina un effetto contrario a quello della vitamina K (effetto di inibizione del warfarin). Essa viene utilizzata come integratore alimentare nel trattamento e nella profilassi degli stati carenziali e come antiossidante. A tal proposito è ritenuta utile anche in patologie degenerative (demenza, malattia di Alzheimer e di Parkinson), nella profilassi dell’ischemia cardiaca nei pazienti ipercolesterolemici, nelle distrofie muscolari, nella prevenzione delle neoplasie e nella discinesia tardiva indotta da antipsicotici, nella abetalipoproteinemia, nell’acantocitosi, nelle malattie epatobiliari ed intestinali. In virtù della sua capacità di inibire la produzione di perossido di idrogeno nelle piastrine, la vitamina E è in grado di interferire con l’aggregazione piastrinica.
Sulla base di tale meccanismo si può, pertanto, ipotizzare un effetto additivo tra alfa tocoferolo e farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue.

Potenziali interazioni possono manifestarsi anche con erbe che alterano i parametri della coagulazione quali aglio o ginkgo.

In letteratura è riportato il caso di una donna di 77 anni che fu ospedalizzata per un intervento all’anca. Successivamente all’operazione, la ferita anziché rimarginarsi presentava una persistente secrezione di siero e sangue. L’assunzione di aspirina fu interrotta al decimo giorno, ma dopo 3 settimane la ferita non si rimarginava. La storia clinica della paziente venne riesaminata ma non si evidenziò nulla di anomalo. Facendo domande più stringenti e precise, la paziente affermò di utilizzare un rimedio erboristico per migliorare il suo stato di allerta mentale: 120 mg al giorno di un estratto di ginkgo biloba. L’assunzione di ginkgo biloba venne sospesa. A 10 giorni di distanza la ferita era completamente rimarginata. Il sanguinamento era imputabile all’antagonismo del PAF (fattore attivatore delle piastrine) da parte del ginkgolide B, la cui attività anticoagulante si andava a sommare a quella dell’aspirina. (Bebbington A., MRCS, Rohit Kulkarni, FRCS (Tr & Orth), Roberts P. FRCS. Persistent bleeding after total hip arthroplastry caused by herbal self-medication, 2005)

Alla luce di tutto ciò, è consigliabile consultare sempre un medico o un farmacista quando si deve o si vuole assumere un prodotto naturale in terapia con altri farmaci.

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