I gemelli

gemelliI gemelli sono biologicamente definiti come due o più persone nate contemporaneamente. Nei grandi mammiferi il parto contemporaneo di due o più cuccioli è la norma ed essi originano da più cellule uovo ognuna fecondata da uno spermatozoo. Nell’uomo invece viene normalmente rilasciato un unico ovocita per ovulazione ed è quindi un’evenienza rara, quella dei gemelli. La gravidanza gemellare ha un’incidenza di 1 su 70 rispetto alle gravidanze singole. Inoltre la frequenza di gravidanze gemellari è più alta nella razza nera e più bassa nella popolazione asiatica. Ultimamente a causa della fecondazione assistita, delle cure farmacologiche stimolanti la fecondità e dell’aumento delle gravidanze in donne meno giovani si è verificato un aumento della frequenza di nascite gemellari. L’età della mamma influenza la possibilità di gravidanze gemellari infatti dai 15 ai 39 anni aumenta progressivamente la possibilità di avere gemelli bi-ovulari mentre tra i 40 e i 44 anni aumenta la tendenza ad avere gemelli mono-ovulari. Esiste anche una tendenza ereditaria alle gravidanze bi-ovulari. Gravidanze spontanee con più di due feti sono molto rare.

La gravidanza gemellare può essere mono-ovulare o bi-ovulare.

La gravidanza bi-ovulare porta alla nascita dei gemelli dizigoti che originano dal rilascio di due cellule uovo ognuna fecondata da un diverso spermatozoo. Il 70% delle gravidanze gemellari è bi-ovulare. Questi gemelli sono come fratelli possono somigliarsi, ma non hanno lo stesso patrimonio genetico, possono essere dello stesso sesso o di due sessi diversi. Le gravidanze bi-ovulari sono bicoriali hanno cioè due corion (membrana esterna) e biamniotiche hanno cioè due amnios(membrana interna)  e hanno in origine due placente. E’ però possibile che impiantandosi i due embrioni molto vicini le due placente si fondano.

I gemelli nati da gravidanze mono-ovulari sono invece detti omozigoti e sono identici, hanno lo stesso patrimonio genetico in quanto originano da una sola cellula uovo fecondata da un solo spermatozoo, quindi l’embrione è uno solo inizialmente, ma in seguito si divide dando origine a due parti ognuna in grado di dare vita ad un individuo completo. Possono comunque esserci delle differenze tra i due gemelli dovute ai fattori epigenetici che per esempio fanno sì che uno sia destro e uno mancino o che uno abbia un neo a destra e l’altro lo stesso neo a sinistra ecc… per diversa espressione degli stessi geni. Le gravidanze mono-ovulari possono essere:

  • bicoriali e biamniotiche se la divisione dell’embrione avviene tra il primo e il terzo giorno dalla fecondazione e quindi l’impianto avviene separatamente. Possono avere placente separate o fuse come i dizigoti. Un terzo dei casi

  • monocoriale e biamniotica se la divisione avviene tra il quarto e l’ottavo giorno dal concepimento. In questo caso la placenta è unica. Due terzi dei casi.

  • monocoriale e monoamniotica se la divisione avviene tra l’ottavo e il dodicesimo giorno dopo la fecondazione. Anche in questo caso la placenta è unica. 1% dei casi

  • monocoriale e monoamniotica con gemelli siamesi cioè congiunti se la divisione avviene dopo 13 giorni dalla fecondazione. Rarissimamente.

La divisione dello zigote è del tutto casuale e non è legata a familiarità.

Il numero di placente presenti è molto importante e l’80% delle gravidanze gemellari sono bicoriali con due placente separate. Il restante 20% delle gravidanze gemellari ha una sola placenta.

Le gravidanze gemellari sono considerate a rischio. Nel caso di quelle bicoriali i rischi per la madre sono:

  • diabete gestazionale

  • ipertensione indotta dalla gravidanza

  • taglio cesareo

Per i feti i rischi sono:

  • aborto spontaneo

  • ritardo di crescita

  • nascita pretermine

La gravidanza gemellare è una gravidanza definita a rischio infatti è difficile che giunga a termine, si considera che la durata media sia di 38 e non di 40 settimane. In caso di gravidanza bicoriale è possibile tentare il parto spontaneo sempre che entrambi i gemelli o almeno il primo si presentino in posizione cefalica. Diversamente si opta per il cesareo per scongiurare possibili sofferenze fetali.

In caso di gravidanza monocoriale biamniotica i rischi per la madre sono gli stessi ma per i feti aumentano. Tali rischi sono:

  • aborto spontaneo

  • ritardo di crescita (discordanza tra i due feti di più del 20-25% del peso stimato) 25% dei casi

  • sindrome da trasfusione feto-fetale nel 15% dei casi

  • parto pretermine

  • maggior rischio di malformazioni cardiache. Per questo per i gemelli monocoriali si richiede l’ecocardiogramma fetale

Se si riscontra un ritardo di crescita può essere necessario anticipare il parto.

La trasfusione feto-fetale è rara ma se non trattata è letale nell’80% dei casi. I gemelli monocoriali condividono la circolazione placentare ci sono vasi placentari detti anastomosi attraverso cui il sangue passa da un gemello all’altro, solitamente questo scambio di sangue avviene nelle due direzioni in modo bilanciato, se invece il sangue va in misura maggiore da un feto verso l’altro allora si ha la sindrome da trasfusione. Il gemello che riceve più sangue rischia l’affaticamento cardiaco e avendo più liquidi produce più urina che espulsa nel sacco amniotico causa polidramnios con distensione delle pareti uterine e rischio di avvio del travaglio. L’altro gemello avendo meno liquidi avrà il sacco amniotico più piccolo “oligodramnios” .

Questa sindrome può insorgere in qualsiasi momento per cui è necessario un monitoraggio più frequente della gravidanza e se si ha il problema si interviene tramite amnioriduzione ossia si aspira il liquido amniotico in eccesso con un ago introdotto attraverso la parete addominale materna o tramite la coagulazione laser delle anastomosi. La gravidanza monocoriale biamniotica non è di per sé un’indicazione per il taglio cesareo per cui è possibile il parto spontaneo esiste però il rischio di una trasfusione feto-fetale in travaglio con morte dei feti.

In caso di gravidanze monocoriali e monoamniotiche che sono decisamente rare i rischi sono quelli delle gravidanze monocoriali tranne la sindrome da trasfusione feto-fetale che è rara in quanto, siccome i cordoni dei due feti sono molto vicini, esistono anastomosi artero-arteriose a flusso bidirezionale tra loro che compensano eventuali squilibri. Un rischio in più è dovuto al fatto che nell’80% di queste gravidanze i due funicoli risultano annodati tra loro già dal primo trimestre e questo può causare stringimenti dei funicoli con morte dei feti come succede nel 50% di tali gravidanze. Perchè la gravidanza abbia buon esito deve essere monitorata in modo intensivo e si ricorre in genere al parto cesareo a trentadue settimane.

In 1 parto su 100.000 i gemelli sono siamesi ossia condividono alcuni organi o tessuti, se le strutture condivise sono poche la prognosi può essere favorevole.

Le gravidanze con più di due feti sono quasi sempre frutto di fecondazione assistita, il rischio di prematurità è molto alto a causa della distensione dell’utero che ne induce la contrazione. Le gravidanze trigemine arrivano in media a trentatre settimane mentre le quadrigemine a trenta.

Anche in caso di gravidanza gemellare è possibile effettuare i test di screening neonatale, nel caso di gemelli bicoriali sia l’amniocentesi che la villocentesi si fanno con due prelievi uno per feto, nella gravidanza monocoriale invece si opta per l’amniocentesi sempre con due prelievi. I gemelli dizigoti avendo diverso patrimonio genetico possono essere uno sano e uno no mentre i monozigoti avendo lo stesso patrimonio genetico sono o entrambi sani o entrambi malati, infatti, solo raramente, potrebbero esserci mutazioni dopo la divisione dello zigote.

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